Speciallæge, professor. dr.med. Mogens Dam

Epilepsi

• Hvad er epilepsi og epileptiske anfald ?

Epilepsi er sjældent en sygdom. Det er oftest et symptom på en bagvedliggende hjernesygdom. Definitionen af epilepsi er gentagne krampeanfald, altså 2 og derover, der er udløst fra hjernecellerne.

• Hvad er årsagen til epilepsi ?

Hos ca. 60% af personer med epilepsi kender vi årsagerne. Denne gruppe har symptomatisk epilepsi. Årsagerne kan være

• medfødte misdannelser i hjernen, hvor nerveceller er placeret på et forkert sted under udviklingen, 

• iltmangel i hjernen under fødslen med ardannelse til følge, 

• hoved­traumer med kraniebrud og efterfølgende ardannelser, 

• hjernebetændelse med ar, 

• hjernesvulster, der trykker på nervecellerne og giver anledning til epilepsi, 

• alkoholmisbrug, 

• blodpropper  eller blødning i hjernen med ardannelse til følge.

Man kan ofte på anfaldenes udseende og den måde, de breder sig på, få en mistanke om, at anfaldene hører til den symptomatiske epilepsi.

Ikke sjældent går der fra et halvt år op til flere år, inden dette ar har irriteret nervecellerne så meget, at epilepsien er udviklet. Man tror, at det er denne proces, der er årsag til udviklingen af fokal epilepsi hos mennesker.

Anfald som følge af en af disse årsager, begynder tit i en lille gruppe nerveceller omkring det syge område for efterhånden at brede sig til større områder af hjernen. I nogle tilfælde vil der være flere steder, der kan starte anfaldene. Der kan være flere områder, og man taler da om multifokale anfald.

De 30% af personer med epilepsi har den idiopatiske (= ukendte) form. Anfaldene kan her også være fokale, men vil oftere være generaliserede. Vi kender ikke årsagen til denne epilepsitype, men formoder, at den skyldes mere udbredte kemiske forandringer i hjernen. Disse kemiske forandringer er fortsat ukendte, men man tror, det har noget med cellemembranerne og muligvis neurotransmitterne at gøre. Neurotransmitterne er stoffer, der leder impulserne fra en nervecelle til en anden.

I mindst 30% af tilfældene vil den idiopatiske epilepsi være arvelig, hvilket vil sige, at tendensen er lokaliseret i de nedarvede gener. De generaliserede anfald udløses fra de centrale områder i hjernen i et samspil med hjernebarken. Anfaldene har ikke nogen langsom udbredning, men vil straks sprede sig til det meste af hjernen.

I ca. 10% kan vi ikke klassificere epilepsien.

• Skader epilepsi hjernen ?

Mange epileptiske anfald er i sig selv skadelige for hjernen. Det drejer sig om de generaliserede krampeanfald. Men også fjernhedsanfald menes at være skadelige for hjernen. Det skyldes de følgevirkninger, der opstår ved anfaldene. På grund af vanskeliggjort vejrtrækning og eventuel vejrtrækningsstop (apnø), i forbindelse med et stort iltforbrug i hjerne og muskler, kan der optræde uhensigtsmæssige forandringer i de kemiske forhold i hjernen, der kan bevirke forskydninger i hjernens saltbalance.

I forbindelse med krampeanfald bliver pulsen hurtig som følge af hurtige hjerteslag, der kan blive uregelmæssige og dermed påvirke hjernens funktion. Småblødninger kan optræde i hjernen som følge af forhøjet tryk i venerne.

Resultatet af skaderne kan blive en dårligere fungerende hjerne med symptomer på en åndelig reduktion, demens, der ligner en for tidligt indsættende senilitet.

Som hovedregel gælder dog, at der skal mange anfald til at fremkalde demens. Det er bl.a. for at undgå disse forandringer, der ikke kan genoprettes, at man bør være aktiv med at behandle epilepsi - på den rette måde.

• Epilepsi anfaldstyper

De forskellige anfaldstyper, som optræder hos personer med epilepsi, kan inddeles på flere forskellige måder: 

• efter symptomer, 

• efter epilepsiens årsag, 

• efter det sted i hjernen, hvor de abnorme elektriske udladninger begynder, 

• efter de observerede forandringer på Elektroencephalografi (EEG).

Man ønsker at inddele anfaldene i forskellige typer, fordi behandlingen afhænger af anfaldstypen og den dertil hørende forløbsform.

Partielle eller fokale anfald

De partielle anfald skyldes abnorme elektriske udladninger i et lokaliseret område af hjernen. Symptomerne under et sådant anfald vil dels afhænge af, i hvilket område af hjernen de abnorme elektriske impulser starter, dels af om de forbliver i dette område, eller om de spreder sig til hele hjernen (se nedenfor).

Man skelner imellem to anfaldstyper: Simple partielle anfald og komplekse partielle anfald.  Fokale anfald, der er det samme som partielle anfald, viser sig på mange forskellige måder. Årsagen er, at det epileptiske fokus kan sidde mange forskellige steder i hjernen. Det er dette fokus, der er ansvarligt for den måde, anfaldene viser sig på.

Simple partielle anfald defineres som anfald forårsaget af lokaliserede abnorme udladninger uden påvirkning af bevidstheden.

Simple partielle anfald er identiske med "aura". Da anfaldene starter i et lokaliseret område af hjernen, vil personerne ofte opleve det som et varsel om, at et anfald er begyndt. Man taler kun om varsel, hvis det simple partielle anfald efterfølges af et komplekst partielt anfald eller et krampeanfald.

Ordet Aura går tilbage til grækernes tid og betyder åndepust. Denne aura kan være meget forskellig fra person til person, men vil ofte være ens fra gang til gang hos den enkelte person, idet de abnorme udladninger vil starte i samme område hver gang. Den hyppigste aura er en ukarakteristisk opadstigende fornemmelse i kroppen fra maven mod hovedet, den epigastriske aura, men det kan dreje sig om lys-, lyd-, lugt- og smagsfor­nemmelser, samt om føleforstyrrelser.

De simple partielle anfald varer gerne fra 1 til 2 minutter. De kan være efterfulgt af træthed.

I nogle tilfælde vil abnormiteterne opstå i de områder af hjernebarken, som kontrollerer muskelbevægelser eller føle- og smertesans. Symptomerne vil afhænge af, om det drejer sig om et område svarende til ansigt, en arm eller et ben, samt om der er tale om påvirkning af bevægefunktion, såkaldte motoriske symptomer, der viser sig i form af kramper.

Kramperne kan være toniske, hvilket vil sige at armen eller benet bliver hårdt og stift ofte med en fin sitren i musklerne. De kan også være kloniske, hvilket vil sige rytmiske trækninger af en arm eller ben. Sådanne kramper kan efterfølges af en forbigående lammelse af timers til dages varighed (Todd's parese).

Hvis det simple partielle anfald starter i talecentret, får man talestop (afasi), eller eventuelt taler man sort.

Hvis symptomerne kun påvirker føle- og smertesansen, vil de bestå i dødhedsfornemmel­se, sovende eller snurrende fornemmelse, eller smerter i det påvirkede område.

De abnorme elektriske udladninger kan også opstå i tindingelappen og give meget forskellige symptomer. I nogle tilfælde vil anfaldene starte som simple partielle anfald for derefter at udvikle sig til komplekse partielle anfald med påvirket bevidsthed.

Der kan under simple partielle anfald optræde forskellige oplevelsesfænomener, som bagefter kan huskes, og som ofte medfører spekulationer hos personen, om det kan dreje sig om en eventuel sindssygdom.

Under anfaldene kan der ske ændring i:

• tidsopfattelsen (tiden fornemmes at gå meget hurtigt eller meget langsomt),

• lys-, lyd-, og rumopfattelse (bekendte ting antager groteske former),

• størrelsesforhold (omgivelserne synes meget store (makropsi) eller meget små (mikropsi)).

Bekendte ting eller omgivelser kan forekomme ganske ukendte (jamais vecu) eller en situation kan virke bekendt, som om den er oplevet før, uden at det er tilfældet (deja vecu).

Der kan optræde livagtige drømmebilleder, indre tomhedsfor­nemmelse, en udtalt angst, hvilket er hyppigt optrædende, eller lykkefølelse og en følelse af salighed, hvilket er sjældnere.

Når almindelige sanseindtryk forvrænges på denne måde, er det klart, at personerne bliver bange og forbinder symptomerne med en psykisk sygdom. Imidlertid er der blot tale om, at abnorme elektriske udladninger bringer uorden i de sædvanlige sanse­indtryk.

De partielle anfald kan optræde i alle aldre, men de starter ofte hos voksne. I mange  tilfælde kender man årsagen, i andre tilfælde kan man ikke påvise nogen. Nyere undersøgelser tyder på, at anfaldene hos nogle personer er arvelige, hvilket ellers ikke plejer at være tilfældet for partielle anfald.

Komplekse partielle anfald defineres som anfald forårsaget af lokaliserede abnorme udladninger, der medfører bevidsthedssvækkelse.

Komplekse partielle anfald kan opstå på to måder. Simple partielle anfald kan udvikle sig til komplekse, eller anfaldene kan starte som komplekse partielle anfald med bevidsthedssvækkelse fra starten. Ved komplekse partielle anfald er de abnorme udladninger oftest lokaliseret til tindinge­lappen, heraf det tidligere navn tindingelapsepilepsi eller temporal­laps­epilepsi.

Under disse anfald kan der ses såkaldte automatismer, automatiske handlinger, hvor personen piller eller roder ved sit tøj eller ting omkring ham. Der er desuden ofte grimasseren, tygge- eller smaskebevægelser, og formålsløse gentagne bevægelser, kan iagttages.

Under længere varende anfald kan de nævnte automatismer blive mere komplicerede, idet personen kan have udført indviklede meningsfulde ting, som han bagefter intet husker om. F.eks. kan personer køre i bil og tilbagelægge længere strækninger og komme til sig selv et helt andet sted, end de havde planlagt at køre til.

Efter komplekse partielle anfald kommer der oftest en reorienteringsfase, hvor personen langsomt vender tilbage til normal bevidsthed. Denne fase kan vare 5-30 minutter. Der er praktisk talt altid glemsel for, hvad der foregår under anfaldene.

Når de komplekse partielle anfald starter i pandelappen, kan reorienteringsfasen mangle og anfaldene kan være af kortere varighed. De kan således minde om absencer.

Ved såvel simple som komplekse partielle anfald kan de elektriske udladninger sprede sig til hele hjernen. Man taler om en sekundær generalisering. Dette medfører, at anfaldet kan afsluttes med generaliserede kramper og bevidstløshed, eventuelt forudgået af en langsom udbredning, af symptomerne.

• Generaliserede epilepsianfald

De abnorme impulser, som starter det generaliserede anfald, udspringer fra de centrale dele af hjernen og spredes øjeblik­kelig til hele overfladen i et samspil mellem hjernebarken og centrum af hjernen.

Personen ved i denne situation sjældent noget om, at et anfald er undervejs. Generaliserede elektriske udladninger i hjernen medfører næsten altid tab af bevidstheden.

Man skelner imellem følgende generaliserede anfaldstyper:

Det generaliserede krampeanfald, tidligere ofte kaldet grand mal, benævntes i dansk folkemunde "ligfald". Uden forudgående varsel styrter personen til jorden, eventuelt med et skrig. Vejrtræk­ningen ophører, og der optræder stivhed af arme og ben, de såkaldte toniske kramper, som efterfølges af rykvise trækninger, også kaldet kloniske kramper. Herefter ligger personen stille hen, ofte blå  i hovedet, indtil vejrtrækningen igen begynder af sig selv.

De fleste personer synker efter anfald hen i dyb søvn i kortere eller længere tid. Det fører ofte til den misforståelse, at de fortsat er bevidstløse. Der er imidlertid blot tale om meget dyb søvn.

Under anfaldet kan der komme skum (fråde) omkring munden. Det skyldes ophobning af spyt og slim fra svælget. Såfremt personen under anfaldet kommer til at bide sig i tungen, kan der forekomme blodtilblanding, som kan se meget dramatisk ud. Tunge- og kindbid er imidlertid ganske ufarlige, selvom de kan være meget ubehagelige pga. de smerter, der kan vare i flere uger efter et anfald. Der er næsten altid tale om ganske overfladiske sår i siden af tungen eller kinden, som læges hurtigt. Der foreligger ingen eksempler på, at man er kommet til at bide tungen af.

Tidligere anvendtes ofte den såkaldte "krampepind", en spatel omviklet med gaze eller hvad man ellers havde ved hånden, for at forhindre tungebid. Dette er unødvendigt og kan være farligt, da tænderne kan knække på grund af kraftig sammenbidning under kramperne. I værste fald kan tandstumper passere ned i luftrøret og forårsage vejrtræk­ningsproblemer eller eventuelt byld på lungen.

Hos nogle personer optræder urinafgang og afgang af afføring i tilslutning til anfald.

Når personerne vågner op efter anfald, vil de altid have glemt, hvad der er sket, ofte være trætte, have hovedpine og føle sig "mørbankede" på grund af det store muskelarbejde, som et krampeanfald er.

Varigheden af krampeanfald kan svinge, men langt de fleste er af 1-2 minutters varighed.

Et krampeanfald ser meget dramatisk ud, men man skal huske, at personen er helt bevidstløs under anfaldet og ikke har smerter. Hvis man skulle komme ud for at overvære et krampeanfald, kræves der kun ganske få ting for at hjælpe personen bedst muligt.  Hvis personen er udsat for at pådrage sig traumer mod hovedet under anfald, på grund af fortovskant eller lignende, skal man forsøge at forhindre dette. Man bør ligeledes straks forsøge at løsne stramtsiddende tøj som slips eller livrem. Når kramperne er ophørt, vender man personen om i NATO-stilling (aflåst sideleje) for at for­hindre, at slim og blod løber ned i lungerne.

Såfremt personen kommer til sig selv i løbet af kortere tid, vil det sjældent være nødvendigt at tilkalde ambulance med henblik på indlæggelse. At det er en person med epilepsi, vil man ofte kunne få at vide ved hjælp af en anfaldskalender, som alle personer med epilepsi bør have på sig.

Krampeanfald kan optræde på alle tidspunkter af døgnet. Dog er der ved forskellige epilepsityper ofte et vist mønster i disse tidspunkter. Hvis det drejer sig om en arvelig epilepsi eller krampeanfald udviklet som komplikation til absencer, vil krampeanfaldene ofte optræde i tilslutning til eller kort efter opvågning.

Krampeanfald, der optræder som komplikation til simple eller komplekse partielle anfald, vil derimod oftere optræde under søvn. Hos en del personer med påviselig årsag til deres epilepsi samt hos nogle personer med idiopatisk epilepsi ses ingen speciel sammenhæng imellem døgnrytme og anfalds­tidspunkter.

Fraværs episoder (Absencer), Absencer kaldtes også tidligere petit mal eller små anfald og ses ved forskellige børneepilepsier, men kan i sjældne tilfælde ses helt op i voksen alderen. Selve anfaldet starter uden noget forvarsel og viser sig som få sekunder eller endnu kortere varende anfald, hvorunder barnet er bevidstløst. I langt de fleste tilfælde varer dette dog så kort, at den naturlige spænding i musklerne, tonus, bevares, så barnet ikke falder om. Eventuelt kan tonus forsvinde i halsmuskulaturen, så hovedet synker ned, eller i en hånd, så barnet taber, hvad det har i hånden, såkaldt håndslip. Varer anfaldet længere, kan tonus dog forsvinde i hele kroppen, hvilket medfører, at barnet falder omkuld, men det er sjældent.

Under anfaldene kan desuden optræde øjenblinken, øjendrejning opad, grimasseren eller trækninger i ansigtet, men disse symptomer er ofte diskrete. Anfaldene ophører lige så brat, som  de begynder. Det vil sige, at barnet øjeblikkelig genvinder normal bevidsthed. Barnet kan ofte genoptage sin aktivitet umiddelbart efter anfaldet.

I modsætning til alle andre anfaldstyper, optræder absencer med en meget stor hyppighed, det vil sige mange anfald dagligt, ofte op til flere hundrede. Hvis man ikke er klar over den rette sammenhæng, kan det medføre, at barnet får adfærdsproblemer og skolevanskeligheder, fordi barnet ikke ved, hvad der er foregået under de utallige kortvarige tilfælde med bevidstløshed.

Undertiden vil barnet blive opfattet som værende autistisk. Man må forstå, at de mange absencer klipper hul i opfattelsen af, hvad der foregår omkring barnet. Det er ligesom at se en film, hvor der mange gange er klippet en meter eller mere ud af filmen. Det bliver på den måde svært at få sammenhæng i det, der foregår omkring barnet. Absencer kan i omtrent halvdelen af tilfældene kompliceres med krampean­fald, der ofte vil debutere omkring puberteten.

Atypiske absencer, er længerevarende absencer. De starter langsommere og slutter også ved at svinde langsomt bort.

Myoklone anfald Det er anfald, der viser sig ved pludselige muskelryk i en arm eller ben. Ofte optræder de i begge arme, asynkront. De kan resultere i, at ting bliver kastet et stykke væk. Men de kan også være så diskrete, at de kun føles som et elektrisk stød i armene eller kroppen.

Mange tror, at bivirkninger af medicinsk behandling med antiepileptika kun består i sløvhed, træthed, træg tankegang, dårlig hukommelse og depression, men ikke sjældent drejer det sig også om forandringer i blodbilledet, forandringer af huden, bindevævsforandringer, øget behåring eller hårtab, vægtstigning eller sjældnere vægttab og påvirkning af synsfeltet. For kvinder i den fødedygtige alder er der også problemer med misdannelser hos fostrene.

Personer, der fortsat har anfald, har problemer med at få kørekort. Det betyder mindre, hvis man bor i en større by med gode offentlige transportmidler, men bor man på landet, er det et stort problem, som kan hindre vedkommende i at få arbejde. Mange med epilepsi har også svært ved at få en livsforsikring på samme vilkår som andre.

• Forebyggelse og behandling

Målet for behandlingen er anfaldsfrihed, og anfaldsfrihed kan opnås af mange ved hjælp af korrekt medicinsk eller kirurgisk behandling. Man kunne derfor tro, at alle med epilepsi med fortsatte anfald blev vurderet af en specialist i epilepsi med henblik på, om den medicinske behandling kunne optimeres eller om et kirurgisk indgreb ville være en mulighed.

Mange læger anser imidlertid fejlagtigt, at man intet opnår ved at henvise personen til en epileptolog med større ekspertise eller at kirurgisk behandling er den sidste mulighed, der først kommer på tale, når alle medikamenter har været forsøgt uden held, alene eller i kombination.

Det er på høje tid at revurdere denne holdning. Med den stærkt forbedrede diagnostik, den højtudviklede anæstesi, og den store udvikling inden for den kirurgiske teknik bør det kirurgiske tilbud overvejes på et langt tidligere tidspunkt for mange epilepsipatienters vedkommende.

Hvis man ser helt bort fra spørgsmålet om livskvalitet og det etiske spørgsmål, der ligger i at undlade at tilbyde en sådan person en helbredende behandling, hvad man naturligvis ikke kan, så er der betydelige økonomiske fordele ved en sufficient medicinsk og kirurgisk behandling af epilepsi. I andre lande er tilbuddet om kirurgisk behandling blevet udbredt til mange flere personer. I Sverige opereres 50-60 personer for deres epilepsi om året. I Norge opereres et lignende antal, og i Finland opereres over 200 personer om året.

I Danmark opereres kun ca. 10-15 personer med epilepsi om året. Behovet i Danmark er  50-100 operationer om året. Vi mister således 40-85 personer om året, der kunne have været helbredt for deres epilepsi.

• Medicin der anvendes til forebyggelse og behandling af epilepsi

• Antiepileptika

• Relevante links

• Dansk Epilepsiforening

• Epilepsibehandling, privat

• Epilepsikirurgi