KNOGLESKØRHED (OSTEOPOROSE)

• Hvad er knogleskørhed ?

Knogleskørhed (osteoporose) er en tilstand, hvor skelettet på grund af sygelige forandringer i den mikroskopiske opbygning mister sin styrke. Der sker såvel et tab af det bløde bindevæv, kollagen, som et tab af det mineral, der skal gøre bindevævet fast og stærkt. Ved knogleskørhed er der altså ikke tale om en simpel kalkmangel i knoglerne. Knoglerne er normalt meget robuste og undergår hele livet en række reparationsprocesser, hvorunder der sker en løbende fjernelse af ”slidt” knoglevæv, som erstattes af nyt og friskt knoglevæv. Ved en ubalance i dette forhold mellem knoglenedbrydning og knogleopbygning, kan der opstå en større nedbrydning end opbygning, hvilket således medfører et skrøbeligt porøst knoglevæv.

Ved knogleskørhed er knoglestyrken så lav, at selv et beskedent løft eller et tilsyneladende ”fredeligt” fald på håndledet, halebenet eller hoften, kan medføre brud på underarm, ryghvirvel eller lårbenshals. Knoglebrud i underarm, ryg og lårben er de klassiske steder for brud ved knogleskørhed, men også andre knoglebrud kan forekomme i forbindelse med knogleskørhed. Hvis man udsættes for knoglebrud på ryghvirvel (sammenfald) eller lårbenshals (hoftebrud) ved en fysisk belastning eller påvirkning, der normalt ikke medfører knoglebrud, taler man om knogleskørhed. Selv om man ikke har brækket en knogle, kan man godt have knogleskørhed, dette kan man få undersøgt ved en knogleskanning.

• Hvem får knogleskørhed?

Det er meget sjældent at få knogleskørhed før man er fyldt 50 år, men derefter stiger risikoen stærkt med alderen. Set over et helt liv vil 1 ud af 3 kvinder og 1 ud af 8 mænd få knoglebrud som følge af knogleskørhed. Knogleskørhed er for kvinders vedkommende nøje forbundet med de hormonforandringer, der sker ved overgangsalderen. Unge kvinder med tidlig ophør af menstruationer på baggrund af f.eks. spiseforstyrrelser, nervøs spiseværing (anoreksi) og bulimi, eller krævende elite-idræt har en risiko for at få knogleskørhed på grund af nedsat eller manglende produktion af kvindelige kønshormoner, østrogener. Mænd kan også få knogleskørhed og antallet er stigende. Årsagerne til knogleskørhed hos mænd kan også være hormonforstyrrelser, bivirkning til medicinsk behandling med binyrebarkhormon som f.eks. prednisolon., for stort indtag af alkohol eller en række af de punkter der i øvrigt er generelle risikofaktorer for begge køn, som nævnt i skemaet:

• Arvelig disposition for knogleskørhed, dvs. knogleskørhed i den nære familie

• Lav kropsvægt i forhold til højden (BMI < 19)

• Tidligere haft knoglebrud efter et fald eller anden påvirkning, der normalt ikke ville give brud

• Tidlig overgangsalder (menopause) før 45 år

• Får længerevarende behandling med prednisolon eller lignende præparater (> 5 mg/dag mere end 3 måneder).

• Har sygdomme der kan medføre knogleskørhed

• Leddegigt (reumatoid arthritis)

• Kronisk nedsat nyrefunktion

• Mangelfuld optagelse af næringsstoffer fra tarmen (malabsorption)

• Forhøjet stofskifte (hyperthyreoidisme)

• Forhøjet niveau af hormon fra biskjoldbruskkirtlerne (primær hyperparathyreoidisme)

• Nervøs spiseværing (anorexia nervosa)

• Har fået foretaget organtransplantantion

• Kræftsygdomme i knoglemarven (myelomatose)

• Forhøjet niveau af hormon fra binyrerne (Cushings sygdom)

• Osteogenesis imperfecta, en sjælden arvelig sygdom med mangelfuld udvikling af bl.a. knoglerne

• Forøget antal af blodceller af typen mast-celler (Mastocytose)

Ifølge Lægemiddelstyrelsen taler disse risikofaktorer for måling af knoglemineralindhold. Hvis der er behov for medicinsk behandling med bisfosfonater, SERM-præparater, strontium ranelat eller parathyreoideahormon, kan man i visse tilfælde opnå særligt økonomisk tilskud til behandlingen på basis af en scanning af ryg og hofte.

• Hvorfor får man knogleskørhed?

Man ved ikke hvorfor knogleskørhed udvikles, men man ved, at knoglemineralindholdet når et toppunkt omkring 28-35 års alderen, derefter falder knoglemineralindholdet. Nogle mennesker har meget knoglemineralindhold at tabe af, mens andre har mindre.  Knogleskørhed kan således udvikles fordi man i ungdommen har opbygget et for lille knoglemineralindhold, men det kan også være fordi man har tabt det opsparede knoglekalk for hurtigt. Et hurtigt tab af knoglemineralindhold ses ved bl.a. forhøjet stofskifte, spiseforstyrrelser som anoreksi og bulimi, ved tidlig overgangsalder, men også andre faktorer som ovenfor anført kan medvirke.

• Hvordan behandles knoglebrud som følge af knogleskørhed?

• brud på underarmen, behandles oftest med en gipsskinne.

• brud i ryghvirvler, heler oftest af sig selv, men ryghvirvlerne opnår aldrig normal form. Nogle steder kan man indsprøjte en knoglecement i ryghvirvlen for stabilisering og smertelindring.

• brud på lårbenshalsen, kræver operation med indsættelse af skruer eller hofteprotese.  

• I nogle tilfælde vil det være nødvendigt med en kunstig hofte.

• Basisbehandling af knogleskørhed - Hvad man kan gøre selv

Rigelig motion gennem hele livet anbefales. Den vægtbærende motion vil nok give mest, men gymnastik, stavgang og al anden aktivitet er positivt for knogler og muskler. Jo mere muskelmasse, jo flere kræfter til hverdagen, og dermed formentlig bedre mulighed for at undgå fald.

Tilstrækkeligt indtag af D-vitamin og kalk (calcium) i kosten kan formentlig mindske risikoen for knogleskørhed. I en stor undersøgelse i Randers hvor borgere har indtaget et tilskud af calcium og vitamin D, blev påvist færre knoglebrud og færre faldepisoder blandt de borgere der fik calcium og vitamin D. Vitamin D får man fra sollyset (80%) og fra fede fisk som laks og tun (20% fra kosten), mens kalcium hovedsageligt findes i mælkeprodukter.

Det kan således anbefales voksne at spise fisk, gerne dagligt, motionere og få sollys ½ - 1  time dagligt i sommerhalvåret og drikke ¾ l mælk dagligt.

Har man nået en alder hvor gangfunktionen er nedsat, bør man også tænke på indretningen af sit hjem, således kan mange knoglebrud hindres ved fornuftig indretning (undgå tunge løft, sørg for faste tæpper, anvend evt. hoftebeskyttere, husk rigeligt lys og ikke mindst tændt lys ved toiletbesøg om natten, og undgå gerne sløvende medicin). Få yderligere gode råd hos f.eks. Osteoporoseforeningen – foreningen mod knogleskørhed

• Calcium-indtag 1200-1500 mg dagligt

• D-vitamin 600 –1000 IE (15-25 mikrogram) dagligt

• Hoftebeskyttere til alle med stor risiko for fald

• Motion, gerne i form af blot en spadseretur hver dag

• Faldforebyggelse i hjemmet (undgå løse tæpper og løse ledninger, overvej behov for støttehåndtag, ekstra lys m.m.)

• Hjælpemidler (briller ved svigtende syn, gode sko i glat føre, støttekorset ved belastninger)

• Bivirkninger til medicin (tal med lægen om fortsat behov og valg af egnede præparater hvis du har knogleskørhed)

• Medicinsk behandling af knogleskørhed - Hvad kan lægen gøre?

Kvindelige kønshormoner, østrogenpræparater, har en gunstig virkning på knoglernes mineraltæthed, og kan anvendes til lindring af gener i forbindelse med overgangsalderen. Østrogenpræparater har dog vist sig med en række mulige alvorlige bivirkninger, f.eks. øget risiko for udvikling af brystkræft, ved længere tids brug (mere end 5 år), hvorfor behandling kvindelige kønshormoner ikke bør indledes alene som forebyggende behandling af knogleskørhed.

En lang række specifikke osteoporosemediciner er nu tilgængelige til forebyggelse og behandling af sygdommen.

Førstevalgsmedicin: Det er muligt medicinsk at behandle knogleskørhed med bisfosfonater, hvoraf der nu er en række originalpræparater og kopier tilgængeligt på markedet. Fosamax® og 3 kopier heraf (Alendronat 70 mg fra forskellige producenter), Optinate®, Didronate®, Bonviva® og Aclasta® alle bisfosfonater, der nedsætter knoglenedbrydningen. Bisfosfonat gør knoglerne stærkere, og mindsker dermed risikoen for brud. Undersøgelser viser, at man kan halvere risikoen for knoglebrud i ryggen med alle præparaterne hvis man ikke tidligere har haft en fraktur. Har man haft flere sammenfald (knoglebrud i ryggen), kan man opnå en risikoreduktion på op mod 90%. Medicinerne Aclasta®, Fosamax® og Optinate® har endvidere dokumenteret en risikoreduktion for hoftebrud, igen ca. en halvering af frakturrisikoen. De øvrige mediciner nævnt har ikke dokumenteret risikoreduktion for hoftebrud. Aclasta® der er den nyeste medicin til behandling omtales uddybende nedenfor.

Sekundære mediciner: Der er alternativer til førstevalgsmedicinerne i form af SERM (Evista®) eller strontium ranelat (Protelos®). Medicinerne har en dokumenteret risikoreduktion for rygbrud (Evista®) og rygbrud og hoftebrud ved +80 årige (Protelos®).

Specialmedicin til de meget svære tilfælde af knogleskørhed i ryggen: Parathyreoideahormonbehandling (PTH) er en behandling der medfører vækst af knoglevævet. Medicinen henvender sig til patienter med meget udtalt knogleskørhed i ryggen. Medicinen er et kunstigt PTH der har vist evne til at kunne øge knoglenydannelsen, og dermed modvirke mod det knogletab der er sket. Forsteo^® og Preotact®  er 2  PTH-mediciner. PTH er et naturligt forekommende hormon der regulerer kalkbalancen i kroppen. Behandling med PTH øger genopbygningen af knoglevævet gennem en påvirkning af de knogleopbyggende celler. Balancen mellem knogleopbygning og knoglenedbrydning bliver derved mere gunstig. Resultatet af behandlingen vil være en forbedring af knoglernes styrke, og dermed en nedsættelse af risikoen for knoglebrud. Det er vigtigt at understrege at medicinen henvender sig til de mest syge, de der har haft måske flere knoglebrud i ryggen som følge af knogleskørhed. Forsteo^® og Preotact® skal tages ligesom insulin, dvs. med en pen der ligner en insulin-pen. Ved behandlingen skal man én gang dagligt i en periode på 18 måneder tage denne medicin. Efter de 18 måneders behandling skal man igen behandles med et bisphosphonat-præparat. Undersøgelser af Forsteo^® viser, at man kan øge knoglemassen betydeligt i ryggen og mere end halvere risikoen for nye brud i ryggen efter bare 18 måneders behandling. Preotact® synes at have en lignende effekt men synes at have flere bivirkninger. Da ingen af medicinerne har dokumenteret effekt på hofterne er medicinerne kun anbefalet ved patienter med et tidligere rygbrud. Desuden kan medicinen kan kun udskrives af speciallæger i internmedicin, -geriatri, -endokrinologi og -reumatologi. Behandlingen bør varetages på en specialafdeling for behandling af knogleskørhed.

Den nyeste behandlingsmulighed

Den nyeste medicinske behandlingsmulighed er behandlingen med Aclasta® der som ovenfor beskrevet er et bisphosphonat i lighed med de almindelige tabletmediciner. Aclasta® er imidlertid formuleret til anvendelse ved intravenøst brug. Dvs. at medicinen gives direkte i en blodåre. Denne behandlingsform giver flere fordele for en lang række patienter. Specielt er medicinen en fordel for ældre og svagelige patienter, men også patienter med tidligere mavesår eller andre mavegener vil have en fordel af behandlingen da indgiften i en blodåre fritager patienten fra bivirkninger fra mave-tarmsystemet. Medicinen er stærkere end de øvrige bisphosphonater, det betyder at medicinen kun skal gives én gang om året, hvilket yderligere gør behandlingen nem for ældre svage patienter. Da medicinen samtidigt synes at være det stærkes virkende bisphosphonat vil det være et naturligt valg som efterbehandling til patienter efter PTH behandling.

Behandlingsstatus 2008

Førstevalgsmedicin til en patient med nyopdaget knogleskørhed med nedsat knoglemineraltæthed i ryg eller hofte målt ved DXA-skanning og evt. med et samtidigt tidligere hoftebrud eller knoglesammenfald i ryggen op til 20% vil være Alendronat 70 mg (kopi af Fosamax® anbefales) én gang om ugen, samtidigt med kosttilskud med vitamin D og calcium. Denne forebyggende/behandling er billig og effektiv for langt hovedparten af patienter med knogleskørhed. Behandlingen er formentlig tilstrækkelig for langt hovedparten af de patienter der har knogleskørhed (>80-85%).

Patienter med svært nedsat knoglemineralindhold i knoglerne (T-score < -3,0 i ryggen) og samtidigt sammenfald i mindst én ryghvirvel > 25% bør tilbydes PTH behandling med primært Forsteo^® såfremt patienten vurderes at kunne håndtere medicinen og ikke har kontraindikationer mod anvendelsen (f.eks. tidligere kræftsygdom). Behandlingen henvender sig således til 1-5% af patienter med knogleskørhed.

Patienter der ikke tåler tabletbehandling med Alendronat pga. bivirkninger fra mave-tarmkanalen eller har behandlingssvigt ved denne behandling bør tilbydes intravenøs medicinsk behandling med Aclasta® én gang om året. Patienter der har været i PTH behandling (se ovenfor) bør også tilbydes denne behandling. Denne behandling er således indiceret ved 10-15% af de knogleskørhedsramte.

Behandling med SERM præparater som Evista® eller strontium ranelat (Protelos®) er sjældent indicerede men kan evt. anvendes hos en mindre gruppe patienter som ikke tåler de ovenfor nævnte medicinske behandlinger som følge af bivirkninger (<5%).

For alle de ovenstående behandlingsregimer gælder at der samtidigt skal behandles med et kosttilskud med calcium og vitamin D, jf. artiklens tidligere anbefalede daglige doseringer.