Demens

Speciallæge Ole Bjørn Skausig og speciallæge, dr.med. Steen G. Hasselbalch

Anbefalede hjælpemidler til demente kan købes her.

 

Hvad er demens?

Demens er betegnelsen for et symptomkompleks bestående af:

  • Nedsat hukommelse vurderet af andre end patienten selv.
  • Forringede evner indenfor overblik, abstraktion, planlægning og omdømme.
  • Svækkelse af følelsesmæssig kontrol, motivation og social adfærd.

Forudsætningen for at symptomerne kan vurderes er usvækket bevidsthed, og tilstanden skal have varet mere end 6 måneder.


Demens betegnes som MILD, eller let, når den gør hverdagslivet sværere. MODERAT når pt. ikke kan klare sig uden hjælp fra andre, og SVÆR, når pleje og overvågning er nødvendig døgnet rundt.

Afhængigt af familiesituationen fører moderat svær og svær demens oftest til ophold  på plejeinstitution.

 

Hvad er demenssygdomme?

Demenssygdomme er de sygdomme der kan medføre demens. Det drejer sig om mange forskellige sygdomme lige fra degenerative sygdomme med hjernesvind  til følger efter hovedskader og hjerneblødninger. I alderdommen drejer det sig dog om ganske få væsentlige sygdomme. Den vigtigste demenssygdom er Alzheimers sygdom, der er ansvarlig for 50-60 % af tilfældene. Omkring 25 % opstår som følge af åreforkalkning med ledsagende blodpropper i hjernen (såkaldt ‘vaskulær demens'). 10-20 % skyldes både Alzheimers sygdom og følger efter blodpropper (såkaldt ‘blandingsdemens').

Lewy Body sygdom med demens er en sygdom, der ikke er enighed om. Nogle mener den skyldes en blanding af flere demenssygdomme og Parkinsons sygdomslignende hjerneforandringer. Hvis den findes, anses den for ansvarlig for 15-20 % af tilfældene. Nogle få tilfælde skyldes sjældne arvelige sygdomme som Chorea Huntington og også betændelser som ved herpes virus, Creutzfeldt Jacobs sygdom, AIDS og lignende.

Det er vigtigt at stille en diagnose. For det første for at udelukke behandlelige sygdomme som hjernesvulst, blodansamling i kraniet, væskeophobning i hjernen. Det samme gælder sygdomme fra andre organer som vitaminmangel sygdomme, lever- og nyresvigt, stofskiftesygdomme etc.

For det andet for at kunne give den bedst mulige medicinske behandling.

For det tredje for at kunne give den bedst mulige sociale støtte og behandling, der afhænger af sygdommens art og forløb.

Køn og alder

Af befolkningen over 65 år er ca. 5 % demente i moderat til svær grad, og demenssygdomme stiger i hyppighed med alderen. Ved 65-års alderen er 0,5 % af en befolkning demente. Ved 85 år er 15-20 % demente. Der er flere tilfælde af demens blandt gamle kvinder end blandt gamle mænd, måske pga. ophør af østrogenproduktion ved menopausen.

 

Hvad er symptomerne ved Alzheimers sygdom?

Ved let Alzheimers sygdom registreres symptomer som beskrevet indledningsvis. I forløbet forværres disse, og der tilkommer mere specifikke symptomer så som manglende evne til at finde vej, vurdere møntstørrelser og regne beløb ud. Dette beror på problemer med vurdering af rumlige forhold (regne evne hører herunder).

Der bliver problemer med at finde ord og udtrykke sig præcist og ligeså med at forstå andres udsagn (afasi). Det bliver problematisk at koordinere og dermed at udføre fine motorisk handlinger, så som at knappe knapper og bruge bestik (apraksi). Disse forhold forværres af, at patienten mister evnen til at genkende ellers velkendte genstande og f.eks. forveksler kam og tandbørste (agnosi).

Til slut mister patienten også evnen til at genkende sit eget spejlbillede.

Gang og bevægelser bliver mere klodsede og stive, evnen til at kontrollere blære og tarm forsvinder og 10-20 % får epileptiske anfald.

Åreforkalkningsdemens (vaskulær demens) er ofte en følge af forhøjet blodtryk gennem mange år med deraf følgende åreforkalkning og blodpropper i hjernen. Vaskulær demens kan optræde efter en stor eller efter mange små, næsten umærkelige blodpropper. Karakteristisk er et svingende forløb, idet såvel skader på karrene, ar i hjernevævet og  pt.'s blodtryk er afgørende for, om der er tilstrækkelig meget blod (og ilt) i hjernen. Blodtrykket må derfor hverken være for højt eller for lavt. Patienterne er ofte relativt bevarede personlighedsmæssigt, men man ser hyppigt depressive tilstande med legemlige klager. Undertiden ses såkaldt tvangsgråd (eller tvangslatter), der er en abnorm refleks uden nødvendigvis at have et følelsesmæssigt indhold.

Patienter kan have taleforstyrrelser, hvis blodproppen sidder i taleområdet, men ellers er talen uændret, ligesom der sjældnere ses de ved Alzheimers sygdom beskrevne symptomer.

Blandingsdemensens symptomer er som det fremgår af ovenstående en blanding af symptomerne ved Alzheimers sygdom og vaskulær demens.

Karakteristisk for demenstilstande er forringelse af evnen til at udføre almindelige daglige handlinger, og i senforløbet en kraftig forøgelse af antallet af adfærdsforstyrrelser og psykiske forstyrrelser med uro, aggressivitet, vrede og angst såvel som vrangforestillinger og hallucinationer.

 

Hvordan behandles Alzheimers sygdom?

Her er en indholdsfortegnelse over det følgende afsnit om behandling af Alzheimers sygdom:

  1. Behandling af Alzheimers sygdom
  2. Lægemidler mod Alzheimers sygdom.
    1. Midler mod let til moderat Alzheimers sygdom (Aricept®, Exelon®, Reminyl®).
    2. Midler mod moderat til svær Alzheimers sygdom (Ebixa®).
    3. Medicinsk behandling af andre demenssygdomme.
  3. Andre lægemidler mod psykiske symptomer (psykofarmaka).
  4. Andre lægemidler mod hukommelsessvækkelse og demens.
  5. Generelle retningslinjer for behandling af Alzheimers sygdom.
  6. Tilskudsregler.

 


Anbefalede bøger

Du finder supplerende information om demens i følgende bøger:


 

1. Behandling af Alzheimers sygdom

Behandling af Alzheimers sygdom omfatter primært information om sygdommen og støtte til patient og pårørende. Information om Alzheimers sygdom og dens symptomer har stor betydning for især de pårørende, som bliver i stand til bedre at forstå, og dermed handle på de symptomer, som følger med sygdommen. Støtte består ofte af hjemmepleje, dagtilbud og orientering om, og hjælp til sociale og økonomiske forhold.

Effekten af information og støtte er vanskelig at måle, men det antages, at den er mindst lige så stor eller større end effekten af medicinsk behandling. Medicinsk behandling bør derfor altid ledsages af information og støtte til patient og pårørende.

 

2. Lægemidler mod Alzheimers sygdom

Der er i Danmark 4 lægemidler mod alzheimer, tre stoffer mod let til moderat Alzheimers sygdom (Aricept®, Exelon®, Reminyl®) og ét stof mod Alzheimers sygdom i moderat til svær grad (Ebixa®).

Alzheimers sygdom (AD) – stadieinddeling og medicinsk behandling

Let ADModerat ADSvær AD
klarer sig uden hjælp med basale ADL funktioner (spisning, påklædning, og personlig hygiejne)

klarer sig ikke uden en vis hjælp fra pårørende

kan ofte ikke lades alene

helt afhængig af pleje og omsorg

overvågning nødvendig

MMSE ~ 30 – 20MMSE ~ 20 – 10MMSE ~ 10 – 0
Aricept®, Exelon®, Reminyl® 
 Ebixa®

MMSE: Mini Mental State Examination – en test, som anvendes til at bedømme graden af intellektuel reduktion, maksimal score er 30, jo lavere score, jo sværere er demensen.

 

Midler mod let til moderat Alzheimers sygdom (Aricept®, Exelon®, Reminyl®)

  • Hvordan virker de?

Hjernens nerveceller benytter mange forskellige kemiske stoffer for at kunne kommunikere indbyrdes. Afhængig af signalstoffernes virkning i hjernen medfører mangel på signalstoffer forskellige defekter i hjernens funktion. Stoffet acetylkolin i det kolinerge system har især betydning for opmærksomhed og dermed også for hukommelse. Acetylkolin ses især nedsat ved Alzheimers sygdom.

De tre stoffer har samme virkning på det kolinerge system: De hæmmer det enzym i hjernen, som nedbryder acetylkolin, og dermed øger de alle indholdet af acetylkolin i hjernen. De tre stoffer er ikke helt ens, hvilket har betydning for dosering og måske for bivirkninger, men der findes ingen kontrollerede studier, som direkte sammenligner effekt og bivirkninger af de 3 forskellige stoffer.

  • Hvad er effekten?

Effekten af de tre stoffer er dokumenteret i flere større kontrollerede undersøgelser, og alle har samme effekt på:

intellektuel funktion, dvs. på hukommelse, sprog, tænkeevne, dømmekraft, opmærksomhed, m.m.

dagligt funktionsniveau, dvs. på evne til at klare dagligdags gøremål som personlig hygiejne, madlavning, indkøb, m.m.

psykiske symptomer og personlighed, f.eks. depression, irritabilitet, angst og apati.

globalt funktionsniveau, dvs. hvordan patienten generelle funktionsniveau er, bedømmes oftest ved interview af pårørende, og omfatter alle de ovenfor nævnte områder.

Effekten skal ses i forhold til den naturlige udvikling af sygdommen, hvor patienterne gradvist bliver dårligere: ca. 2/3 af patienterne har effekt af behandlingen, hos 1/2 ved at tilstanden stabiliseres og hos en mindre del ved at funktionsniveauet bedres. Hos en tilsvarende mindre del ses ingen effekt, dvs. at sygdommen forværres med samme hastighed, som før behandlingen. Effekten af disse midler er symptomlindrende og stofferne bremser ikke selve sygdomsprocessen i hjernen. Effekten forsvinder således, hvis man stopper behandlingen.

  • Hvor længe virker de?

De fleste studier viser en stabilisering i de første 6-12 måneder og derefter en gradvis forværring, hvor hastigheden af forværringen er den samme som for de, som ikke får behandlingen. Midlerne virker altså selv om patienterne bliver dårligere på behandling: De bliver ved med at bevare den forskel til de ubehandlede, som de opnåede i starten af behandlingen. Kun hos de patienter, som fra start slet ikke opnår nogen forbedring (dvs. de forværres med samme hastighed som før behandling), bør man overveje at stoppe behandlingen efter 6 måneder. Patienter og pårørende kan opleve virkning af medicinen ved enten at der ikke sker nogen forværring eller ved mere aktivitet i hverdagen, øget opmærksomhed, forbedret nattesøvn, eller svind af hallucinationer.

  • Hvilke bivirkninger er der?

Bivirkninger ses hos ca. 10% af patienterne. Bivirkningerne er ens for de tre stoffer og omfatter primært kvalme, opkastninger, mavekneb og diaré. Af mindre hyppige bivirkninger kan nævnes søvnløshed, muskelkramper, hovedpine og svimmelhed. Bivirkningerne er ofte forbigående i forbindelse med start på behandlingen eller ved dosisøgning. Er bivirkningerne milde, bør man afvente at de svinder helt efter fortsat behandling.

 

Midler mod moderat til svær Alzheimers sygdom (Ebixa®)

Ebixa® siden 2002 været brugt i Danmark mod Alzheimers sygdom.

  • Hvordan virker Ebixa®?  

Ebixa® virker på glutamat signalsystemet, som er overaktivt ved Alzheimers sygdom. Overaktivitet i dette system medfører “støj” i signalerne i hjernen og gør det svært for de naturlige signaler at komme igennem. Dette er formentlig medvirkende til den intellektuelle reduktion, som ses ved Alzheimers sygdom.

Derudover er overaktiviteten med til at skade nervecellerne og kan bidrage til at de går til grunde og sygdommen dermed forværres. Ebixa® hæmmer støjen i glutamatsystemet uden at hæmme den normale signaltrafik i systemet.

Ebixa® har således teoretisk set en beskyttende effekt på nervecellerne, hvilket også er bekræftet i dyreforsøg, men der foreligger endnu ingen undersøgelser på mennesker, som kan bekræfte, at selve sygdomsprocessen kan bremses med Ebixa®.

  • Hvad er effekten af Ebixa®?  

Der foreligger nu flere kontrollerede studier ved moderat til svær Alzheimers sygdom (MMSE <15), som viser en forbedring i forhold til ubehandlede af samme funktioner som ved Aricept®, Exelon® og Reminyl®, dvs. af intellektuel funktion, dagligt funktionsniveau og af global funktion (se afsnittet “hvad er effekten?”).

Det er svært at sammenligne Ebixa® medAricept®, Exelon® og Reminyl®, men det antages at effekten er nogenlunde af samme størrelsesorden. Ved svær Alzheimers sygdom ses virkningen ofte på mere basale funktioner, hvor patienterne enten bevarer eller forbedrer evnen til f.eks. at klare personlig hygiejne, eller evnen til at tale.

  • Hvor længe virker Ebixa®?  

Der er indtil videre få oplysninger om virkningsvarigheden af Ebixa® og indtil videre anbefales retningslinjer for behandling som anført i afsnittet “Generelle retningslinjer for medicinsk behandling af Alzheimers sygdom”.

  • Er der bivirkninger ved Ebixa®?  

Der er få bivirkninger ved Ebixa®, og formentlig færre end for Aricept®, Exelon® ogReminyl®. Der kan ses hallucinationer, forvirring, svimmelhed, hovedpine og træthed, som ses i et par procent af patienterne.

 

Medicinsk behandling af andre demenssygdomme

  • Blodpropsdemens

Aricept®, Exelon® og Reminyl® har været afprøvet mod vaskulær demens (“blodpropsdemens”) og de har alle vist en effekt af samme størrelsesorden som ved Alzheimers sygdom. Såfremt man har fået påvist blodpropper i hjernen, skal man også behandles med blodpropsforebyggende medicin, dvs. Magnyl® og Persantin®.

  • Lewy Body demens

Exelon har vist god effekt ved Lewy Body demens, ikke blot på den intellektuelle dysfunktion, men også på de ofte svære synshallucinationer og de forbigående konfusionstilfælde, som følger med sygdommen. Erfaringer viser, at Aricept® og Reminyl® har samme effekt og den primære behandling ved Lewy Body demens er derfor et af disse tre præparater. Af og til kan det være nødvendigt at supplere med psykofarmaka (se nedenfor).

 

3. Andre lægemidler mod psykiske symptomer (psykofarmaka)

Alzheimers sygdom (og især Lewy Body demens) medfører undertiden så udtalte psykiske symptomer at det kan være nødvendigt at behandle disse med psykofarmarka. Det drejer sig oftest om udtalte vrangforestillinger eller hallucinationer ledsaget af angst og uro. Psykofarmaka skal anvendes med forsigtighed til ældre og især demente ældre, idet de kan medføre sløvhed og hæmme bevægelser og gang (med fald til følge). Det anbefales, at anvende de nyere (atypiske) psykofarmaka som har færre bivirkninger og starte med meget lave doser f.eks. Risperdal® under 2 mg.

 

4. Andre midler mod hukommelsessvækkelse og demens

Mange ældre tager Gingko Biloba for at forbedre deres hukommelse. Gingko Biloba er et anti-oxidant, som måske kan hæmme de betændelseslignende processer, som ses i hjernen som følge af Alzheimers sygdom. I høje doser er Gingko Biloba også let blodfortyndende. Effekten af Gingko Biloba er omdiskuteret og nyere undersøgelser har ikke kunnet bekræfte, at Gingko Biloba forbedrer symptomerne ved Alzheimers sygdom eller kan forsinke eller bremse udviklingen af sygdommen.

E-vitamin har samme virkningsmekanisme som Gingko Biloba. En enkelt undersøgelse har vist effekt af E-vitamin ved Alzheimers sygdom, men kvaliteten af undersøgelsen var ikke tilfredsstillende.

Det kan generelt ikke anbefales at kombinere anden demensmedicin med Gingko Biloba eller E-vitamin. Der er dog ikke væsentlige bivirkninger ved disse præparater og stillingtagen til behandling med dem må tages af patient og pårørende.

 

5. Generelle retningslinjer for medicinsk behandling af Alzheimers sygdom

Uanset hvilket middel, man vælger at tilbyde patienten, gælder det at en pårørende eller en plejeperson skal være med til at sikre at præparaterne tages som foreskrevet. De skal endvidere være med til at vurdere effekt og observere bivirkninger. Alle præparater skal trappes op over mindst 1 måned for at undgå bivirkninger. Behandlingen bør kontrolleres af læge ca. hver 6. måned med vurdering af evt. bivirkninger og funktionsniveau, suppleret med kognitiv testning, f.eks. MMSE-test. Endvidere bør vægt, blodtryk og puls måles.

Patienter med AD i let til moderat grad bør tilbydes behandling med Aricept®, Exelon® ellerReminyl®. Da der ikke er studier, som sammenligner effekt og bivirkninger af de tre præparater, må præparatvalget være individuelt.

For patienter med betydelige psykiske symptomer som f.eks. vrangforestillinger, anbefales det at afvente effekten af Aricept®, Exelon® eller Reminyl® før stillingtagen til evt. behandling med psykofarmaka. Ofte kan psykofarmaka-behandling undgås, fordi Aricept®, Exelon® ogReminyl® bedrer de psykiske symptomer.

Ebixa® bør tilbydes patienter, som opfylder kriterierne for moderat til svær Alzheimers sygdom, hvilket typisk vil sige en MMSE score <15. I dette stadie bør vurdering af patienten primært baseres på oplysninger om ændringer i patientens daglige basale ADL funktioner.

Patienter med Alzheimers sygdom i moderat grad med MMSE score på mellem 10 og 14 opfylder kriterierne for tilskud til både Aricept®, Exelon®, Reminyl® og Ebixa®. Kombinationsbehandling med Aricept® og Ebixa® har i et enkelt studie haft bedre effekt endAricept® alene og det anbefales, at patienter, som allerede er i behandling med Aricept®,Exelon® eller Reminyl® og som langsomt progredierer til MMSE <15 får tillagt Ebixa®.

Uanset sværhedsgrad eller hvilke præparater, der anvendes, gælder følgende: Såfremt der synes at indtræde en stabilisering eller bedring i tilstanden bør behandlingen fortsætte indtil den ikke længere giver en meningsfuld effekt. Beslutning om stop af behandling må træffes i samråd med pårørende, evt. efter en pause på nogle uger, hvor ændringer i funktionsniveauet kan vurderes. Såfremt funktionsniveauet falder markant har der været effekt af medicinen og behandlingen bør genoptages ved fornyet optrapning.

 

Tilskudsregler

For alle 4 midler mod Alzheimers sygdom gælder følgende for at der kan opnås tilskud:

  • Diagnosen skal være stillet af specialist i geriatri, psykiatri eller neurologi og andre sygdomme skal være udelukket ved CT/MR skanning og blodprøver. Ved svær Alzheimers sygdom kræves ikke CT-skanning.
  • Lægen skal søge individuelt tilskud ved start af behandling for at opnå det sædvanlige tilskud på ca. 75% (ekspeditionstid ca. 4-6 uger). Tilskuddet er med tilbagevirkende kraft, således at evt. udlæg ved start af behandlingen refunderes efterfølgende, såfremt man gemmer kvitteringen fra apoteket.
  • For patienter sat i behandling efter d. 1.9. 2002 skal der søges om fornyet tilskud efter 15 måneder (der findes særlige tilskudsskemaer for Aricept®, Exelon® og Reminyl®).
  • Alle læger kan udskrive Aricept®, Exelon®, Reminyl® og Ebixa®.

 


Anbefalede hjælpemidler til demente kan ses her


 

Anbefalede bøger

Du finder supplerende information om demens i følgende bøger:

 

Relevante links