Akutte og kroniske smerter

Speciallæge Anders Schou Olesen

Du kan se:

 

Hvad er smerter?

Smerter er en hyppig årsag til lægebesøg. Smerter kan være det første tegn på sygdom, ligesom der næsten altid opstår smerter ved akutte skader. På den anden side, er der mange mennesker som har kroniske smerter, uden at man kan påvise en aktuel sygdom eller skade.


Det er nødvendigt i forståelsen af smerter, at opdele disse i akutte og kroniske smerter, idet behandlingen og muligheden for helbredelse er vidt forskellig for de to grupper:  

 

Akutte smerter

Akutte smerter opstår ved en vævslæsion og forårsages af impulser fra det skadede væv, som via nerverne sendes til rygmarven og videre til hjernen, hvor den endelige registrering finder sted. De er karakteriserede ved at have en første skarp smerte når skaden sker, efterfulgt af en mere dump borende smerte, som kan være tilstede i længere tid.

Man kan lægge en tidsfaktor ind og definere, at akutte smerter har en tidsmæssig begrænsning. Det betyder, at behandlingen retter sig mod smertefrihed indtil opheling er sket. Det kan være nødvendigt i en kortere periode at behandle med de stærkeste smertestillende midler vi kender, ligesom det kan komme på tale at give disse som indsprøjtninger – enten direkte i kroppen eller via indlagte katetre. Det er vigtigt at behandle akutte smerter med alle til rådighed stående midler, idet man måske kan forhindre, at smerterne stadig er til stede efter opheling, og dermed udvikles til kroniske smerter.

Eksempler på akutte smerter er smerter opstået efter ulykkestilfælde med brud på knogler, læsion af hud og væv samt smerter opstået efter operation.

 

Kroniske smerter

Kroniske smerter adskiller sig fra akutte smerter ved ikke at have nogen tidsmæssig begrænsning.

Kroniske smerter kan have samme karakter som akutte, altså den dumpe borende, nagende smerte, men hvis der har været skade på selve nervevævet, opstår en anden slags smerte. Denne nervesmerte er karakteriseret ved brændende, sviende smerter samt føleforstyrrelser i det berørte område: selv en harmløs berøring af huden kan fremkalde stærke smerter.

Smerter er en subjektiv oplevelse, og kun den ramte kan mærke smerten. Det er altså en følelse, og alle følelser registreres hos mennesket med kropslige oplevelser. Nervøsitet viser sig som rysten på hænderne, ondt i maven etc. På samme måde vil der være mange følelsesmæssige oplevelser forbundet med smerter: Ved den kroniske smerte ofte nedtrykthed, depression og manglende selvværd.

I dag skelnes ikke skarpt mellem fysiske og psykiske smerter ud fra en erkendelse af, at alle smerter er både fysiske og psykiske. Nogle mennesker rammes af kroniske smerter uden at der har været en forudgående sygdom eller vævslæsion (og akut smerte), og når man ikke kan påvise sygelige tilstande ved røntgenfotografering og andre lægelige undersøgelsesmetoder, fremstår smerter som forårsaget af psykiske forhold.

Konklusionen på ovennævnte er, at kroniske smerter er multifaktorielle, og både fysiske, psykologiske og sociale forhold spiller ind og kan være med til at vedligeholde den kroniske smerteproces.

Det er lægens opgave at udrede, hvad der hos den enkelte patient har størst vægt i smerteprocessen, så behandling kan rette sig både mod fysiske forhold ved hjælp af medicin, men også psykologisk behandling eller social intervention kommer altid på tale. Indsatsen over for mennesker med kroniske smerter går på at lindre disse så godt som muligt, og samtidig støtte disse mennesker i at mestre tilværelsen på trods af de kroniske, invaliderende smerter.

Eksempler på kroniske smerter er slidgigt, lænde-rygsmerter, piskesmæld, kronisk hovedpine, og muskel-led-smerter.  

 

Cancersmerter

Indtager en særstilling, idet de indbefatter elementer af både akutte og kroniske smertetyper. Indsatsen går derfor på både at tilstræbe smertefrihed under hele sygdommen samt at yde den optimale psykologisk støtte.  

 


Anbefalede bøger

Følgende bøger anbefales for supplerende information om smerter:


 

Smertehistorie

Det er nu klart, at det er meget vigtigt at få en ordentlig smertehistorie, når behandling skal iværksættes.

  • Har smerterne akut karakter?
  • eller har de karakter af nervesmerter?

Desuden fokuseres der på, om der er psykologiske forhold, som er med til at vedligeholde smerteprocessen. På Smertecenteret på Rigshospitalet har man vist, at uafklarede sociale problemer (f.eks. en verserende pensionssag) kan være en hindring for en vellykket smertebehandling, hvorfor også den sociale historie skal være belyst. Der arbejdes derfor med følgende kriterier:

  • Sygehistorie
  • Smertehistorie
  • Psykologisk historie
  • Social historie
  • Aktuel medicin
  • Kliniske fund (undersøgelse af patienten)
  • Konklusion og diagnose af smertetypen
  • Behandlingsplan

 

Behandling af akutte smerter

Akutte smerter behandles medikamentelt med:

  • Lokalbedøvende midler
  • Svage smertestillende mediciner (paracetamol, acetylsalicylsyre)
  • Gigt medicin
  • Stærke smertestillende mediciner (morfin-gruppen)

Kommer man til skade og læderer f.eks. en finger, er den bedste behandling en lokalebedøvelse af fingeren, hvorefter smerten forsvinder. Dette princip er videreført ved smertebehandling efter store operationer i bryst-, bughule og på arme og ben. Der bliver inden operationen indlagt et kateter i ryggen (epidural blokade) og efter indsprøjtning af lokalbedøvende lægemidler kan smerten næsten ophæves svarende til det opererede område. Man kombinerer med morfin i samme kateter (idet morfin også virker på rygmarven). De første dage efter en operation kan der på denne måde opnås smertefrihed. Efterfølgende kan fortsættes med morfin-præparater enten som tabletter eller givet som indsprøjtning i låret.

Ved akutte smerter af knap så voldsom karakter anvendes de svage smertestillende midler som paracetamol og acetylsalicylsyre. Acetylsalicylsyre kan give gener fra maveslimhinden, og i de sværeste tilfælde ligefrem give ophav til mavesår. Derfor er længere tids behandling med daglig indtagelse ikke tilrådeligt.

Paracetamol kan også give bivirkninger. Hvis ikke den maksimale daglige indtagelse overholdes (2 tabletter 3 til maksimalt 4 gange pr. døgn), er der risiko for leverskader. Derudover kan daglig indtagelse af alle slags smertestillende tabletter vedligeholde en kronisk hovedpine. Derfor må det månedlige forbrug ikke overstige 100 tabletter. Dette får stor betydning hos kroniske smertepatienter (læs mere herom længere nede). For begge typer af præparater gælder, at de kan kombineres med kodein, som er et svagt morfinpræparat. Virkningen af paracetamol / acetylsalicylsyre forstærkes, og kombinationen kan bruges ved middelstærke smerter.

Den sidste store hovedgruppe af smertestillende midler til akutte smerter er gigtmedicin. Disse midler anvendes , som navnet antyder, oftest til muskel- og ledsmerter, som f.eks. slidgigt. Derudover finder midlerne anvendelse også hos operationspatienter.

Der findes to typer af gigtmedicin: Den gamle type (benævnt COX-1-hæmmere) er kendt for at give mange gener fra maveslim­hinden ligesom acetylsalicylsyre. Der er ligefrem mennesker som udvikler mavesår efter længere tids brug. Midlerne er forskellige og nogle tåles bedre end andre. Hvis der opstår de nævnte bivirkninger ved brug af gigtmedicin, anvender man i dag de nye præparater, som benævnes COX-2-hæmmere (Celebra®, Celecoxib og Arcoxia®). De har samme gode smertestillende egenskaber som de gamle, men risikoen for bivirkninger fra maveslimhinden og dermed mavesår er betydelig mindre end ved COX-1-hæmmere – mere om COX-2 hæmmere.  

 


Du kan se:


 

Oversigt over præparater

Lokalbedøvende midler omtales ikke nærmere. Svage smertestillende midler:  

 

Acetylsalicylsyre

  • Magnyl “DAK” (kan fås i håndkøb))
  • Kodimagnyl (kombinationspræparat acetylsalicylsyre og kodein; kan fås i håndkøb)
  • Gelonida® (kombinationspræparat acetylsalicylsyre og kodein; kan fås i håndkøb)
  • Treo® (kombinationspræparat acetylsalicylsyre og koffein; kan fås i håndkøb)

 

  Paracetamol

  • Fortamol® (kombinationspræparat paracetamol og kodein, receptpligtigt)
  • Kodipar® (kombinationspræparat paracetamol og kodein, receptpligtigt)
  • Pamol® (kan fås i håndkøb)
  • Panodil® (kan fås i håndkøb)
  • Pinex® (kan fås i håndkøb)
  • Pinex® Comp. (kombinationspræparat paracetamol og kodein; receptpligtigt)

 

  Gigtmedicin (COX-1)

  • Arthrotec® & Arthrotec® Forte
  • Bonyl®
  • Brufen®
  • Brufen® Retard
  • Diclodan
  • Diclon®
  • Etodolac (omdiskuteret om den har COX-2 egenskaber)
  • Felden®
  • Ibumetin
  • Ibumetin Retard
  • Ibuprofen
  • Ipren®
  • Migea® Rapid
  • Modifenac®
  • Naproxen
  • Naproxen-E
  • Piroxicam
  • Relifex®
  • Seractiv®
  • Surgamyl®
  • Todolac® (omdiskuteret om den har cox-2 egenskaber)
  • Voltaren®
  • Xefo®

Alle disse præparater er receptpligtige og er forskellige m.h.t. bivirkningsfrekvenser. Det er derfor vigtigt, at følge lægens ordination   Gigtmedicin (COX-2)

  • Celebra®
  • Dynastat (kun til intravenøst brug brug ved akutte tilstande)

Også disse tre nyere præparater er receptpligtige, og kan anvendes som alternativ til cox-1, hvis disse ikke tåles. Derudover er der indikation for at bruge disse stoffer som førstevalg hos følgende patientgrupper:

  • Tidligere ulcus (mavesår)
  • Prednisonbehandling
  • AK-behandling (blodfortyndende behandling)
  • Svær systemisk sygdom
  • Alder > 70 år, Specielt hvis patienten ikke samtidig er i behandling med lavdosis acetylsalisylsyre

 

  Stærke smertestillende midler (stærke opoider)

  • Contalgin®
  • Depolan®
  • Dolol®
  • Doltard®
  • Durogesic® (smerteplaster)
  • Ketogan®
  • Mandolgin®
  • Metadon “DAK”
  • Morfin
  • Oxycontin®
  • Oxynorm®
  • Petidin
  • Temgesic
  • Vilan

 

  Stærk smertestillende midler (svage opoider)

Alle disse stoffer er receptpligtige morfinlignende præparater. Også her skal lægens ordination følges nøje. Der er således mange muligheder at vælge imellem, og den enkelte læge eller sygehusafdeling bruger da også kun nogle få præparater, som til gengæld kendes godt. På Smertecenteret Aalborg Sygehus behandles efter følgende skema:

 

Svage akutte smerter:

Paracetamol 500 mg 2 tabletter 3 gange pr. døgn.

 

Middelstærke akutte smerter:

Ibumetin® 600 mg 3 gange pr. døgn Eller Diclofenac® 50 mg 3 gange pr. døgn. Hvis patienten ikke tåler dette, eller det af anden årsag findes hensigtsmæssigt, behandles med: Celebra® 100-200 mg 1-2 gange pr. døgn eller Vioxx® 12,5-25 mg 1 gang i døgnet Nogle mennesker tåler slet ikke gigtmidler og her anvendes svage opioider: Akut behandling: Tramadol (Nobligan®, dolol®, mandolgin®) 50 mg 3 gange pr. døgn. Langvarig behandling: Nobligan® Retard, Mandolgin® Retard 100-150-200 mg 2 gange i døgnet.

 

Stærke akutte smerter:

Her anvendes de stærke opioider. Doseringen er individuel, hvorfor lægens ordination altid skal følges til punkt og prikke.

 

Behandling af kroniske smerter

Kroniske ikke-cancer smerter kan i sin natur ligne akutte smerter som beskrevet ovenfor, men også være opstået efter læsion af nervevæv, nu benævnt neurogene smerter.

Kroniske smerter er en kompleks tilstand, hvor der ikke er en liniær sammenhæng mellem den primære skade og smerteintensiteten, og der er tale om et kompliceret samspil mellem biologisk, psykiske og sociale faktorer.

Behandlingen af disse smerter indebærer derfor en tværfaglig bio-psyko-social intervention. Den medikamentelle behandling af kroniske smerter følger det, som er beskrevet for akutte smerter, såfremt der ikke er neurogene smerter i historien.

Ved neurogene smerter anvendes medicin til depression eller epilepsi, idet det har vist sig, at disse midler er effektivt smertestillende ved disse tilstande.

Det er vigtigt altid at oplyse om både virkninger og bivirkninger. Ved de tricykliske antidepressiva ses ofte vægtøgning og tørre slimhinder samt seksuelle dysfunktioner. Såfremt der er for mange bivirkninger eller utilstrækkelig effekt ved antidepressiva anvendes epilepsimedicin enten alene eller i kombination med antidepressiva.

Som tidligere nævnt kan det blive nødvendigt at tillægge opioider; her anvendes altid depotpræparater, og indikationen overvejes nøje, idet vi i værste fald taler om livslang behandling. Det er yderligere vigtigt at kun én læge styrer behandlingen med opioider, og såfremt ordinationerne ikke overholdes, bør patienten trappes ud af denne behandling!  

 

Oversigt over præparater

 

Tricykliske antidepressiva

 

  Epilepsimidler

  • Gabapentin®
  • Tegretol®

På Smertecenteret Aalborg Sygehus anvendes Noritren® eller Amitriptylin® 25 mg 3 gange om dagen. Tegretol® anvendes i dosering på op til 400 mg 2 gange om dagen. Gabapentin® 300-400 mg 3 gange om dagen. Den medikamentelle behandling er kun en del af behandlingen til kroniske smerteramte. Det er ikke muligt at gøre disse mennesker smertefrie med medicin, hvorfor der også skal tilbydes psykologisk støtte med henblik på behandlingen af den kroniske tilstand. Her fokuseres meget på hjælp-til-selvhjælp, og der kan være tale om:

  • Individuel psykologbehandling
  • Psykologisk gruppebehandling
  • Indlæring af afspændingsteknikker
  • Psyko-somatisk orienteret fysioterapi
  • Genoptræning

Denne erkendelse har ført til, at de tværfaglige smerteklinikker er opstået. Der er ingen enkelt fagperson, som kan færdigbehandle et menneske med kroniske smerter. Det drejer sig oftest om en langvarig proces med primært medicinsk behandling og justering og efterfølgende langvarig støtte, således at den smerteramte kan få genopbygget selvværd og samtidig lære noget om smerters natur, samt hvad man selv kan gøre for at mindske smerteubehaget.

Slutteligt skal der fokuseres på den sociale side. Det er vigtigt at smerteramte får støtte til de mange problemer, der ofte følger i kølvandet på kroniske smerter: mistet arbejde, sygedagpenge-ophør, revalidering, forsikringsproblemer! Alle disse hændelser kan ende med helt at lamme den smerteramte, således at den tværfaglige behandling ingen gennemslagskraft får. Derfor er socialrådgiveren en vigtig person i det tværfaglige team. På smertecenteret Aalborg Sygehus bruges der megen tid på samarbejdsmøder med den smerteramte, socialforvaltningen samt det personale som deltager i behandlingen. På denne måde får vi skabt en dialog på “tværs af sundhedsvæsenet og socialvæsenet” til gavn for den smerteramte, idet alle nu arbejder frem mod det samme mål, nemlig bedst mulig støtte inden for lovens rammer, så den smerteramte får nye muligheder for at mestre sin kroniske tilstand.  

 

Behandling af cancersmerter

Cancersmerter har elementer af både akutte og kroniske smertetyper, og en forudsætning for at kunne behandle cancerpatienter med smertestillende medicin, er man kender principperne fra den akutte og kroniske ikke-cancer-smerte behandling.

Tidligere var tankegangen i sundhedsvæsenet, at man behandlede canceren med alle til rådighed stående midler, og først når man måtte erkende at helbredelse ikke var muligt, begyndte en mere målrettet smertebehandling.

I dag tænker man i smerte og palliation (lindrende behandling) næsten så snart diagnosen cancer er stillet. På diagnosetidspunktet er der ofte lette smerter, og disse behandles med samme type smertestillende medicin som ved lette akutte smerter, f.eks. paracetamol og gigtmidler.

Hvis sygdommen progredierer og der kommer moderate smerter, bibeholdes de førnævnte smertestillende midler, og der tillægges et opioid (morfin-præparater), som virker på lette til moderate smerter; det er vigtigt at kende smertetypen, idet der også skal kombineres med antidepressiva eller epilepsimedicin, hvis der også kommer neurogene smerter. Der skal allerede nu startes behandling med hjælpestoffer og ved morfin-stofferne skal der altid gives afføringsmiddel, idet alle bliver forstoppede ved længerevarende indtagelse af morfin og lignende stoffer. Derudover kan det blive nødvendigt med angstdæmpende midler, kvalmestillende midler, vanddrivende midler osv.

Hvis sygdommen yderligere progredierer og der kommer stærke smerter, behandles med opioider og modsat behandlingen ved kroniske ikke-cancer-smerter, er der “ingen loft” for dosis, idet overlevelse nu ikke længere er mulig og det drejer sig om i den sidste del af livet at give så god en smertebehandling som muligt.

Hos cancerpatienter er det lige så vigtigt som ved kroniske ikke-cancer-patienter at tilgodese den psyko-sociale behandling – en tværfaglig indsats som i dag varetages af Palliative teams samt Hospice. Disse teams arbejder på samme måde som Smertecentrene ud fra en tværfaglig indsats.  

 

Afslutning/konklusion

Både akutte og kroniske smerter kan i dag behandles rationelt med medicin. Det er vigtigt, at overholde lægens ordination, og i det hele taget være restriktiv med medicinindtagelse. Kronisk hovedpine kan således vedligeholdes, hvis der indtages mere end 100 smertestillende tabletter om måneden.

Hvis det er nødvendigt med morfin og lignende præparater, skal disse gives som depotpræparater, og her gælder specielt, at lægens ordination skal overholdes, i modsat fald skal patienten trappes ud af medicin igen. Kroniske smertepatienter skal yderligere tilbydes psykologisk og social støtte.  

 

Anbefalede bøger

Følgende bøger anbefales for supplerende information om smerter:


Du kan se: