Lysintensiteten i pupillygter og dens betydning i neurologiske undersøgelser

Kort efter ankomsten af en bevidstløs patient på skadestuen træder personalet til med en hurtig neurologisk vurdering. Et af de første redskaber, der tages i brug, er den lille pupillygte – en tilsyneladende simpel lommelygte, som læger og sygeplejersker rutinemæssigt bruger til at tjekke pupillernes lysreaktion. Pupillernes evne til at reagere på lys giver afgørende information om hjernens tilstand; er pupillerne små og reagerer de brisk på lys, eller er de store og uresponsive? Svaret kan indikere alt fra normal neurologisk funktion til livstruende forhøjet intrakranielt tryk. Men hvor meget betyder selve lysintensiteten, som pupillygten afgiver, for denne vurdering? Ny klinisk evidens og forskning peger på, at lysstyrken faktisk spiller en væsentlig rolle – både for selve pupillerefleksens fysiologiske respons og for, hvordan sundhedspersonalet bør udføre undersøgelsen optimalt.

Pupillerefleksen som neurologisk test

Pupillerefleksen er en fundamental neurologisk refleks, hvor begge pupiller trækker sig sammen (konstringerer), når lys rettes mod det ene øje. Denne refleks styres via komplekse nervebaner: lyset stimulerer nethindens receptorer, signalet løber gennem synsnerven til hjernestammen, hvor det omkobles og sendes videre via n. oculomotorius (III. hjernenerve) til øjets iris-muskler, som får pupillen til at trække sig sammen. At pupillerne reagerer synkront og passende på lys er tegn på intakte afferente (synsnerve) og efferente (parasympatiske) nervebaner i hjernestammen. Derfor er pupilundersøgelsen med en pupillygte et fast element i både det akutte ABCDE-traume tjek, i neurologiske status hos indlagte patienter og ved mistanke om neurologiske udfald.

For sundhedspersonale er bedømmelsen af pupillernes størrelse og reaktivitet et hurtigt vindue til patientens neurofysiologiske tilstand. Man noterer om pupillerne er “små eller store”, “lige store” (isokore) og om de reagerer prompt på lys. Udtrykket PERRLA (Pupils Equal, Round, Reactive to Light and Accommodation) bruges ofte til at opsummere en normal undersøgelse. Manglende eller langsom reaktion på lys kan indikere alvorlige forhold: for eksempel vil en trykpåvirkning af n. oculomotorius ved en transtentorial herniering (fx epiduralt hæmatom) kunne give en dilateret, lysstiv pupil på afficeret side. Omvendt kan små, lysreagerende pupiller ses ved påvirkning af pons eller ved visse medikamentelle påvirkninger. At kunne stole på pupillerefleksen som indikator kræver imidlertid, at undersøgelsen udføres korrekt – herunder at belysningen er passende.

Lysintensitetens indflydelse på pupillereaktionen

Det er almen kendt, at pupillens størrelse styres af lysmængden: I skarpt lys bliver pupillerne små (miosis) for at begrænse lysindfaldet, mens de i dæmpet belysning udvider sig (mydriasis) for at lukke mere lys ind. Men udover dette statiske billede af pupillen i hviletilstand har lysintensiteten også betydning for selve refleksens dynamik – dvs. hvor hurtigt og hvor meget pupillen trækker sig sammen, samt hvor hurtigt den dilaterer igen. Kliniske studier af pupillerefleksen under forskellige lysforhold viser markante forskelle i responsen afhængigt af lysstyrken fra stimulus:

• Kraftigt lysstimulus: En penlight med kraftigt lys fremkalder en hurtig kontraktion med kort latens (reaktionsforsinkelse) og stor amplitude. Pupillen trækker sig her sammen til en meget lille diameter. Samtidig ses ofte en langsommere re-dilatation, fordi pupillen har været helt kontraheret og parasympaticus-aktiviteten skal slippe sit tag, mens sympaticus genaktiverer dilatationen.
• Svagere lysstimulus: Et svagere lys giver en mere afdæmpet pupillereaktion. Pupillen kontraherer mindre udtalt – måske kun en moderat indsnævring – og reaktionslatensen kan være en smule længere. Pupilrefleksen er stadig til stede, men forløbet er trægere og mindre i omfang. Pupillen vender desuden hurtigere tilbage til udgangsstørrelsen, da den slet ikke var fuldt kontraheret.
• Mørke omgivelser: Hvis patienten befinder sig i et mørkt rum eller har haft lukkede øjne, vil pupillerne starte med at være relativt store. Her vil selv en moderat lysstyrke fra pupillygten kunne udløse en tydelig reaktion, fordi kontrasten er stor. Undersøgeren vil se en markant forskel fra stor til lille pupil.
• Lyse omgivelser: Er rummet derimod kraftigt oplyst (f.eks. dagslys eller skarpt loftslys), vil pupillerne på forhånd være små. I sådanne tilfælde kan en svag pupillygte have svært ved yderligere at kontrahere pupillen synligt, da iris allerede er trukket godt sammen af omgivelsernes lys. Her skal stimulus-lyset ideelt set være endnu kraftigere for at give en pålidelig vurdering – eller alternativt bør man forsøge at skærme for omgivende lys under selve testen.

Disse punkter understøttes af undersøgelser, hvor man i kontrollerede forsøg varierede lysintensiteten på pupillestimuli. Resultaterne viser entydigt, at stærkere lys medfører større pupillerefleks (større amplitude af kontraktion) og hurtigere reaktion, mens svagere lys giver langsommere og mindre udtalt respons. I et klinisk studie fandt man eksempelvis, at når belysningen blev øget fra dunkel til relativt skarp, forkortedes pupillens reaktionslatens målbart og kontraktionsgraden tiltog. Interessant nok blev pupilens genåbning (re-dilatation) efter lysstimulus forlænget under det kraftige lys – et fænomen som afspejler, at parasympatisk aktivering under stærkt lys holder pupillen lille i længere tid, før sympatikus igen tager over. Samme studie bemærkede, at start-pupillens udgangsstørrelse var mindre under de lyse testbetingelser (som forventet, da ambient lys forudgående havde kontraheret pupillen). Alt i alt konkluderes, at lysintensitet er en afgørende faktor for de parametre, vi måler i pupillerefleksen.

Man skal også være opmærksom på, at omgivende lysforhold påvirker undersøgelsen. Nyere forskning fra intensivafdelinger har påvist, at en patients pupillereaktivitet kan vurderes forskelligt alt efter, om stuen er oplyst eller dunkel. Hos kritisk syge patienter kunne pupillometer-målinger i én undersøgelse fejlagtigt indikere “ikke-reaktive” pupiller i et lyst miljø, selvom de samme patienter havde normal reaktivitet i mørke omgivelser. Det skyldes, at kraftigt ambient lys både mindsker pupillens størrelse og kan ændre de objektive reaktivitets-scorer. Anbefalingen er derfor at standardisere lysforholdene, når man udfører gentagne neurologiske pupilkontroller – eller i det mindste være konsekvent med miljøbelysningen, så man ikke sammenligner “æbler og pærer”. For den kliniske hverdag betyder det, at hvis muligt bør man dæmpe lyset i rummet eller skærme patientens øjne, inden man bruger sin pupillygte, så baseline bliver ensartet og pupillen kan reagere optimalt på den tilførte lysstimulus.

Praktiske råd for korrekt brug af pupillygte

At vide, hvordan lysstyrken spiller ind, bør omsættes til praksis, når man som sundhedsprofessionel udfører en pupilreflekstest. Her er nogle praktiske fokuspunkter for at sikre en pålidelig og patientskånsom undersøgelse med pupillygten:

• Skab passende omgivelser: Prøv at dæmpe det omgivende lys hvis muligt, f.eks. ved at trække gardiner for eller slukke skarpe lamper, inden pupillerne tjekkes. Alternativt kan man cupe en hånd over patientens øje for at skygge. Et jævnt, dæmpet lysmiljø giver pupillen et ensartet udgangspunkt og øger kontrasten til pupillygtens lys.
• Korrekt teknik: Hold pupillygten et par decimeter fra øjet og før lyset ind fra siden af patientens synsfelt i stedet for at lyse direkte oppefra. Dette undgår at patienten blændes pludseligt og forårsager reflektorisk blinken, som kan forstyrre observationen. Ved at tilnærme lyset gradvist kan man tydeligt se, hvornår pupillen begynder at reagere.
• Direkte og konsensuel respons: Husk altid at observere begge øjnes reaktion. Først ser man på det øje, der lyses i (direkte respons), og dernæst på modsatte øje for konsensuel respons. Brug eventuelt den svingende lygte-test (swinging flashlight test) ved mistanke om afferent pupildeffekt: her skifter man hurtigt lyset mellem højre og venstre øje og ser, om den ene pupil dilaterer paradoksalt (tegn på relativ afferent defekt). Denne test kræver en tilstrækkelig kraftig lysstyrke for at fremprovokere tydelige forskelle – en fiks svag lyskilde kan gøre det sværere at tolke resultatet.
• Undgå overdrevet blænding: Alt med måde – for kraftigt et lys på for kort afstand kan være unødvendigt generende for patienten og er sjældent nødvendigt i rutineundersøgelse. Mange moderne LED-pupillygter er faktisk så potente, at man skal passe på ikke at lyse direkte ind på retina på klods hold i længere tid. En lysstyrke svarende til cirka 5–10 lumen ved øjet er som regel tilstrækkelig til at udløse en tydelig refleks uden at forårsage ubehag.
• Tjek udstyret: Sørg for at batterierne i pupillygten er friske, så lysstyrken ikke bliver svagere end tiltænkt. Et sløvt, næsten udtjent batteri kan reducere lysintensiteten markant og potentielt give fejlvurdering af en borderline pupillereaktion. Hav gerne ekstra batterier eller en opladt backup-lygte klar.

Ved at følge disse retningslinjer optimerer man betingelserne for en korrekt vurdering af pupillerefleksen. Patienten skånes for unødig ubehag, og klinikeren får det bedst mulige grundlag for at afgøre, om pupillerne er normalt reagerende eller ej.

Valg og anskaffelse af den rette pupillygte

Med evidensen for, at lysintensitet og lyskvalitet kan påvirke den neurologiske undersøgelse, giver det god mening at overveje, hvilken pupillygte man bruger i sit daglige arbejde. Ikke alle lygter er ens, og der er kommet mange moderne varianter på markedet. Her er nogle faktorer man bør tænke på ved anskaffelse af en pupillygte (tak for til stetoskop.dk for gode råd):

• Lysstyrke og lyskilde: De klassiske pupillygter brugte ofte en lille glødepære og gav et relativt svagt, varmt lys. Nutidens modeller er oftest udstyret med LED, som leverer et klart, hvidt lys og har lang levetid. Vær opmærksom på lysstyrken – nogle LED-penlights kan være meget kraftige. Ideelt skal lygten have en lysstyrke, der tydeligt kan udløse pupillerefleksen, men uden at blænde for voldsomt. Nogle foretrækker omkring 5–10 lumen for øjenundersøgelsen, mens andre lygter har flere indstillinger (f.eks. en lav indstilling ~5 lumen til pupiller og en højere ~50+ lumen til andre formål). Justerbar lysstyrke er en fordel, hvis man arbejder i varierende miljøer eller også bruger lygten til f.eks. halsinspektion, hvor mere lys kan være nødvendigt.
• Farvetemperatur og optik: LED-lygter fås i forskellige farvetemperaturer. Nogle “øje-venlige” penlights har en lidt varmere farvetone (gulligt lys) omkring 3000K, hvilket føles mildere mod øjet end det skarpt blåhvide 6000K lys. Farvetonen påvirker ikke pupillerefleksen nævneværdigt, men handler mest om komfort. Vigtigere er optikken: en ren, fokuseret lysstråle uden skarpe ringe eller uens fordeling gør det nemmere at centrere lyset i øjet og se reaktionen klart.
• Design og funktion: En god pupillygte skal være let og ergonomisk, da man ofte har den i kittellommen hele dagen. Modeller med clips på siden er praktiske – ikke bare for at sætte i lommen, men ofte fungerer clipsen også som tænd/sluk-kontakt når man trykker den ind. Nogle lygter kommer med en påtrykt pupil-størrelsesskala på siden, så man hurtigt kan holde den op foran patientens øje og estimere pupildiameteren (typisk angivet i mm fra ca. 2 til 9 mm). Dette kan være et nyttigt visuelt hjælpemiddel i dokumentationen af pupilstørrelser.
• Hygiejne og holdbarhed: I klinisk praksis er det vigtigt at kunne desinficere sin pupillygte, især hvis den kommer i nærheden af patienters ansigt. Vælg en model med en glat overflade i metal eller medicinsk plast, der tåler aftørring med sprit uden at blive misfarvet eller ødelagt. Nogle settings, fx operationsstuer eller isolationsstuer, kan have glæde af engangspupillygter, som er billige plastikpenlights beregnet til ét eller få ganges brug (de aktiveres typisk ved at klemme dem). Disse eliminerer bekymring om smitte mellem patienter, men har oftest en fast lysstyrke og kortere varighed.
• Standarder og kvalitet: Fordi en pupillygte er et diagnostisk værktøj, bør den være pålidelig. Det kan anbefales at købe produkter fra anerkendte producenter af medicinsk udstyr – de vil typisk være CE-mærkede som medicinsk udstyr og leve op til relevante standarder. Det sikrer, at lysstyrken er kalibreret forsvarligt, at lygten ikke afgiver skadelig UV-stråling, og at den generelle konstruktion er sikker (ingen løse dele, som kan falde af i patientens seng etc.). Heldigvis er selv kvalitets-pupillygter relativt økonomisk overkommelige, så det er en lille investering for et essentielt redskab.